Alvorlig hendelse med trygghetsalarmer 23. februar

Alarmene til 27 pasienter fungerte ikke som de skulle etter en feil.

I forbindelse med omstillingen i Enhet for rehabilitering og hjemmetjenester som ble iverksatt 23. februar, oppstod det en alvorlig svikt i alarmmottaket for trygghetsalarmer.

27 av rundt 350 pasienter ble ved en feil lagt inn på feil alarmmottak. Dette medførte at alarmene deres ikke fungerte som de skulle i tidsrommet fra kl. 11.00 til kl. 23.00 samme dag.

I denne perioden ble det utløst to alarmer. Én pasient ventet om lag halvannen time på hjelp.

– Det er for lenge, og det beklager vi på det sterkeste. En annen som hadde utløst alarm hadde heldigvis besøk av hjemmetjenesten i forbindelse med faste besøk, sier enhetsleder Ingrid Bjørnli.

Da feilen ble oppdaget, iverksatte ansatte umiddelbart tiltak. Det ble gitt ut beskjed til ansatte på vakt den aktuelle kvelden, og det ble gjennomført fysisk oppmøte hos pasienter for å teste alarmene og sikre at alle hadde det bra. Alle pasienter ble fulgt opp med ekstra testing av alarmer og kontroll av utstyret i etterkant.

– Etter gjennomført testing og kontroll kan vi bekrefte at alle alarmer nå fungerer som de skal, sier Bjørnli.

Svært beklagelig

Hendelsen har blitt grundig gjennomgått i etterkant. Dette skjedde i forbindelse med en omfattende digital overføring av alarmer, en endring av en størrelse som ikke tidligere har vært gjennomført.

– Vi gjennomgår nå våre rutiner og innfører nye kontrolltiltak for å forhindre at noe lignende skjer igjen. Pasientsikkerhet har høyeste prioritet, sier Bjørnli som understreker at pasientene skal være trygge på at de får hjelp når de trenger det.

– Vi forstår at denne hendelsen kan ha skapt uro og utrygghet hos pasienter, pårørende og ansatte. Det er svært beklagelig dersom 23. februar ble opplevd som uoversiktlig eller utrygg.

Stor omstilling

Enheten varslet før nyttår endringer som skal gjøre tilbudet enda bedre for både tjenestemottakere og ansatte i framtiden. Målet med omstillingen er bedre bruk av ressursene, mer helhetlige og sammenhengende pasientforløp og mer bærekraftige arbeidsordninger for ansatte.

Som del av omstillingen har de allerede:

• Økt bemanningen i teamene
• Satt inn et eget innsatsteam som tar imot nye pasienter, gjennomfører kartlegging og sikrer gode tjenester
• Arbeidsgruppe er i gang med planlegging av etablering sykepleierteam i enheten
• Igangsatt arbeid med bedre organisering av ressurser og arbeidsflyt

Enheten har tro på at disse endringene vil styrke tjenestene over tid, men Bjørnli erkjenner samtidig at endringsprosesser kan være krevende.

– Vi ber om forståelse for at det kan oppstå utfordringer i en slik fase, og vi forsikrer om at vi lærer av denne hendelsen og har iverksatt tiltak for å styrke kvalitet og sikkerhet.

Her kan du lese mer om endringene som skjer i Enhet for rehabilitering og hjemmetjenester. Lenke til et annet nettsted, åpnes i nytt vindu.